Introduction
Il y a cent ans, la révolution pasteurienne et les progrès de l'hygiène semblaient annoncer un avenir sanitaire radieux. Aujourd'hui, scientifiques et médecins n'affichent pas le mASme optimisme que leurs ainés ; ils ne sont pas affreusement pessimistes - on a tellement progressé en tant de domaines ! ' mais ils estiment avoir des raisons de rester sceptiques sur leurs capacités réelles A  maitriser la maladie.
Certes, la révolution sanitaire a eu lieu, et a entrainé de spectaculaires victoires, mais elle n'a pas profité A  tout le monde : plus d'un milliard d'individus en sont encore exclus aujourd'hui, leur espérance de vie stagne, et leur existence est cernée par la douleur et la maladie.
Nous voici donc confrontés A  un paradoxe : d'une part on délecte et on traite les maladies beaucoup plus aisément, le monde médical peut et pourra s'appuyer de plus en plus sur les nouvelles technologies pour affiner les diagnostics et améliorer les résultats, et d'autre part, les agents iatrogènes se diffusent de plus en plus vite, le mode de vie occidental développe des maux spécifiques, les infections évoluent et résistent aux traitements antibiotiques, des virus nouveaux apparaissent.,, De plus, le fossé se creuse entre pays riches et pays paues : ces derniers n'ont pas facilement accès aux médicaments existants, et les laboratoires ne veulent pas investir dans la recherche destinée A  traiter des maladies inconnues dans les pays développés. Cette situation risque fort de provoquer un effet boomerang : on commence A  observer le retour, dans les pays développés, des maladies endémiques cantonnées jusqu'alors dans les pays paues. En ce début de xxiA° siècle, lo monde est un village où toute maladie contagieuse peut se transmettre, où tout nouveau virus peut s'exporter, devenir extrASmement dangereux en très peu de temps, où l'on peut mourir, en quelques heures, d'une maladie venue de l'autre bout de la ète.

De nouveaux paramètres

DéjA , sans les événements de l'automne 2001, dos nuages sombres se profilaient sur le monde en matière de risques et menaces infectieuses. Et voilA  que de nouveaux périls apparaissent, non plus comme des éventualités, mais déjA  comme des réalités. Et, comble de l'ironie, c'est l'homme lui-mASme qui en est l'artisan conscient et déterminé : dans leur folie meurtrière, des terroristes s'emparent de nouveaux moyens de nuire en brandissant les armes biologiques et bactériologiques. Ces menaces, qui avaient tant fait frémir l'humanité au début du XXe siècle, rosurgissent aux mains de fanatiques On se souvient, il n'y a pas si longtemps, des méfaits de la secte Aum, au Japon, et de l'emploi criminel du gaz sarin. On a aussi identifié l'utilisation des armes bactériologiques par Saddam Hussein contre les Kurdes ' malgré ses véhémentes dénégations
Force nous est d'admettre que le faible coût de ces nouvelles armes redoules est bien tentant pour des groupuscules sans scrupules motivés par une rage irraisonnée contre l'ordre éli.
Enfin, les cas récents, aux Etats-Unis, de la maladie du charbon véhiculée par un courrier porteur, dans une poudre blanche, de la bactérie dangereuse, entraine une psychose bien compréhensible chez nos amis américains, qui se proe dans tout le monde occidental.
Il est de fait que l'on tremble A  l'idée que de petits avions de tourisme pourraient venir survoler nos agglomérations et contaminer des populations entières Tandis que les progrès de la médecine s'efforcent de combattre - parfois d'éradiquer - la plupart des maladies (mASme si, nous allons le voir, de nouveaux dangers et virus peuvent se développer), allons-nous connaitre des épidémies créées volontairement par des insensés animés d'une vengeance aveugle ? Il est désormais impossible de ne pas imaginer des scénarii-catastrophes tant les capacités de nuisance mises en œue sont réelles Nous ne sommes plus, hélas, dans l'éventuel ou l'hypothétique Le cumul des risques naturels et des menaces fabriquées par la main de l'homme nous oue un avenir bien sombre.

état des lieux

Parmi toutes les causes de maladies mortelles, ce sont les maladies infectieuses qui sont responsables, aujourd'hui, de 30 % des décès globaux. Durant ces vingt dernières années, plus de 30 nouvelles maladies hautement infectieuses sont apparues, telles que le virus ébola ou le sida. Pour la plupart d'entre elles, aucun traitement, cure ou vaccination n'existent. De plus, durant ce mASme laps de temps, une vingtaine de maladies déjA  connues, parmi lesquelles la malaria ou la tuberculose, ont développé des résistances aux traitements, soit parce que la souche a muté et s'est développée, soit parce que les médicaments ont été insuffisamment ou mal utilisés. Enfin, sont réapparues d'anciennes maladies telles que le choléra, la méningite ou la fièe jaune qui, autrefois bien traitées, avaient été pratiquement éradiquées. Ce qui caractérise cependant ce début de siècle, c'est l'écart considérable du point de vue de la santé entre pays riches et pays paues. Appuyons-nous sur les chiffres. Maladies infectieuses : 60 % dans les pays en voie de développement, 15 % dans les pays développés. Pour le sida : A  ce jour, on déplore en tout 15 millions de décès dus au VIH. Mais les associations de médicaments efficaces contre le VIH sont prescrites A  90 % dans le monde industrialisé, alors que l'immense majorité des individus infectés - 90 %- vivent dans le Tiers Monde : ils ne peuvent donc bénéficier de ces traitements qu'A  hauteur de 10 % Prenons l'exemple de l'Afrique subsaharienne - et ce n'est qu'un exemple parmi d'autres - : elle compte plus des deux tiers des 34 millions de séropositifs dans le monde ; or elle ne représente qu'un dixième de la population du globe. Le sida y est devenu la première cause de mortalité. Dans plusieurs grandes villes de ce pays, plus d'un adulte sur quatre est séropositif et entre 20 et 45 % de femmes enceintes sont atteintes du virus. Le sida est devenu un fléau majeur qui affecte l'espérance de vie, bien sûr, et les structures familiales, mais aussi, par voie de conséquence, l'économie nationale et le développement.
Par ailleurs, on voit resurgir des maladies pratiquement oubliées, et qui s'avèrent de nouveau très alarmantes. C'est le cas de la tuberculose, dont nous avons parlé un peu plus haut : elle touche actuellement 1,8 milliard de personnes dans le monde. L'Organisation Mondiale de la Santé prédit que si la maladie n'est pas sérieusement contrôlée, on comptera près d'un milliard de nouveaux cas d'ici 2020, dont la plupart connaitront une issue fatale. Outre ces exemples précis, et extrASmement inquiétants de maladies infectieuses ou contagieuses, l'OMS estime que les principales menaces dans le siècle A  venir pour la santé des populations sont constituées par le cancer, les séquelles du agisme et les maladies cardio-vasculaires. Parallèlement, on voit apparaitre un phénomène nouveau : des mutations génétiques se produisent dans les populations, entrainant des variants, sans doute pour des raisons écologiques environnementales, et aussi parce que la mutation étant la caractéristique du vivant, ce phénomène est probablement influencé par les modifications que l'homme lui-mASme apporte aux structures biologiques : molécules des médicaments, chimie, alimentation
Signalons aussi que nous ne savons pas encore où sont situés ce qu'on appelle les - réservoirs de virus -. La recherche a beau travailler dans ce sens, on ne maitrise ni ne contrôle suffisamment ces micro-organismes. La aie question est do savoir si les progrès scientifiques et les découvertes techniques vont nous permettre d'intervenir efficacement avant leur complète évolution. Il est très difficile, dans ce domaine, d'avancer un quelconque pronostic.

Pourquoi ce recul, alors que nous marchions d'un bon pas dans la voie du progrès ?
Il y a peu encore, nous pensions que l'homme était capable, A  court ou moyen terme, d'éradiquer les virus les plus nocifs. Or, c'est le contraire qui se produit, et nous sommes comme pris au piège. Il faut bien reconnaitre que c'est l'homme lui-mASme qui est le principal artisan de ces évolutions néfastes et inattendues. - De nouveaux agents infectieux apparaissent A  une vitesse croissante, du fait non seulement d'une population plus dense et de la rapidité des voyages et des échanges, mais aussi des changements environnementaux et de l'invasion par l'homme de zones où il n'avait jamais mis le pied - déclare Barbara Hatch Rosenberg, coordinatrice de Programme de Surveillance des maladies émergentes (ProMED). Ajoutons A  cela des activités nocives comme la déforestation, les conflits dévastateurs et les migrations anarchiques qui favorisent l'exposition A  ces maladies.
- Les maladies infectieuses auront une importance croissante - souligne John P. Woodal, directeur du laboratoire des arbovirus A  Albany (New York). - Le sida continuera A  sa répandre. La neuvième pandémie de choléra se prépare (la souche 0139 en Asie). Maintenant que la dengue s'est répandue sur toute la ète, la fièe jaune pourrait en faire autant : elle est véhiculée par le mASme moustique, il n'y a pas assez de doses de vaccins contre la fièe jaune dans le monde pour protéger les milliards d'AStres humains en Asie. Une nouvelle souche de virus grippal peut apparaitre A  tout moment et tuer des millions de personnes, comme ce fut le cas en 1918-l919, avec la grippe esnole -. De mASme, d'autres maladies infectieuses peuvent se réveiller, selon le Docteur Pierre Veyssier, spécialiste des maladies infectieuses : - Ce seront d'abord des maladies connues et non éteintes complètement, comme la tuberculose ou la diphtérie, dont le réveil peut AStre redoule, mais aussi la réémergence de maladies en cas d'arrASt de la vaccination, avec une particularité liée ù l'éventualité du bioterrorisme. En effet, la variole a été éradiquée de la surface de la ète, mais on possède des réserves de virus dans plusieurs lieux -.
Mais c'est dans les maladies liées A  l'alimentation que les risques infectieux seront les plus importants : on connait la désormais fameuse maladie de Creutzfeldt-Jakob, due A  la consommation de - vache folle -, mais on est incapable de prévoir quelle extension elle prendra au cours du siècle. DéjA , les spécialistes britanniques ne cachent pas leur inquiétude : l'épidémie est en réelle augmentation, actuellement, au Royaume-Uni. D'autre part, comme l'évolution du commerce mondial amène A  faire manufacturer de plus en plus de produits alimentaires dans les pays en voie de développement, ces produits risquent d'AStre moins bien stérilisés et de contenir des virus contre lesquels la population occidentale n'est pas du tout immunisée, (on sait que les virus se développent d'autant plus rapidement que le terrain qu'ils rencontrent est plus stérile).
La santé mentale n'échappera pas, elle non plus, A  des évolutions profondes. Selon le sociologue Alain Ehrenberg, la dépression a pris la place qu'occupait la néose dans les deux premiers tiers du xxA° siècle et constituera aisemblablement la plus fréquente des maladies psychiques A  l'avenir. Les progrès pharmacologiques des médicaments dits - antidépresseurs - ont pu paraitre la panacée contre les maux de l'ame, mais on s'aperA§oit aujourd'hui qu'il existe un effet pervers : c'est le risque de médicaliser systématiquement, donc de traiter chimiquement, un mal-AStre - les fameux - bleus A  l'ame - - qui est - qui sont -le propre, aussi, de la condition de l'homme et l'expression de ses limites

Rôle des instances de la santé pour la prévention des maladies
Aux Etats-Unis, les Centres pour le contrôle des maladies et la prévention (CDC), qui relèvent du ministère de la Santé, ont élaboré un stratégique pour surveiller l'apparition d'éléments éventuellement iatrogènes et prévenir ainsi les maladies émergentes au xxie siècle. L'Organisation Mondiale de la Santé a fait de mASme, La France, elle, a mis sur pied une cellule de prospective et de recherche A  la Direction générale de la santé (DGS). Ces observatoires, de plus en plus nombreux dans le monde, constituent donc des outils précieux qui deaient pouvoir nous renseigner en temps utile sur les risques sanitaires et renforcer les prévisions des scientifiques.

Ce que font les gouvernements

Les gouvernements des pays industrialisés ont beau se réunir souvent et régulièrement pour traiter des problèmes de santé, ils ne parviennent pas toujours A  trouver des solutions viables ou acceples par tous.
Les pays du Sud les plus touchés par l'épidémie du sida se trouvent dans un désarroi profond : le virus se proe tous les ans davantage au sein de leurs populations, les médicaments existants ne sont pas dans leurs moyens et la communauté internationale n'est pas capable d'intervenir efficacement. La création, annoncée A  Abidjan par Jacques Chirac, dès 1997, d'un fonds international de solidarité thérapeutique pour le sida n'a pas rencontré l'écho que l'on était en droit d'attendre. Certes, 165 millions de dollars sont dépensés annuellement pour des actions de prévention en Afrique, en particulier la promotion de l'utilisation du préservatif. Mais ce chiffre semble dérisoire lorsque l'on sait que ce continent compte 70 % des personnes infectées dans le monde et que, dans le mASme temps, les pays riches, qui représentent 10 % de contamination, consacrent 3 milliards de dollars aux traitements de la maladie. Si le conseil de sécurité de l'ONU, la Banque mondiale et le G8 ont commencé A  s'intéresser A  ce problème de l'accès aux soins pour les malades du sida dans les pays du Sud, et si les accords que l'Onusida vient de conclure avec cinq grandes firmes pharmaceutiques sont porteurs d'espoir, il reste que les avancées dans ce domaine restent encore trop lentes, trop limitées et en aucun cas A  la mesure de la gravité et de l'urgence de la situation en Afrique australe. Outre les gouvernements, certains laboratoires, scientifiques, médecins et chercheurs s'efforcent de trouver des solutions ou, au pire, des palliatifs A  cette tragique réalité. Il faut souligner l'étonnant succès de l'Afrique du Sud dans le conflit qui l'a opposée aux laboratoires pharmaceutiques pour obtenir A  un prix raisonnable les molécules nécessaires au traitement des grands malades (sida en particulier). Peut-AStre, dans le cas d'épidémies dramatiques comme celle-ci, cet exemple pourrait-il AStre suivi

Des progrès de la médecine sont attendus

Dans chaque domaine de la médecine, des progrès sont attendus. Au premier urent les bouleversements déjA  esquissés par l'explosion de la génétique. La connaissance des caractères héréditaires portés par les gènes pourrait permettre d'instaurer une médecine prédictive et donc potentiellement préventive. Autre conséquence, le développement de la pharmacogénomiquo, c'est-A -dire de la science des relations entre l'effet d'un médicament et le patrimoine génétique d'un individu laisse espérer que demain, on pourra délier A  chaque patient le médicament adapté A  sa sectiune génétique.
Autre champ où apparaissent les prémices de grands changements A  venir, celui de l'imagerie médicale. Cette extraordinaire technique non invasive permettant de voir A  l'intérieur du corps continuera A  révolutionner la pratique médicale et chirurgicale. Des anomalies de plus en plus petites deviendront détecles ; l'imagerie par résonance magnétique neurofonctionnelle permet déjA  de comprendre le fonctionnement normal du cerveau ainsi que les phénomènes pathologiques ; elle sera de plus en plus utilisée dans la préparation des interventions neurochirurgicales.
De son côté, la chirurgie ne ressemblera que de loin A  ce qu'elle a été durant le XXe siècle. Elle évitera au maximum les interventions A  - corps ouvert -. On peut désormais avoir accès A  la zone lésée par un tube de faible diamètre au travers duquel passent l'éclairage et les instruments. Le chirurgien sera tout A  la fois radiologue, technicien, médecin et spécialiste des techniques informatiques ! L'assistance par des robots et la répétition virtuelle de l'intervention grace A  l'informatique avant son exécution par un robot piloté par ordinateur, éventuellement A  distance, sont, elles aussi, susceptibles de devenir monnaie courante. Reste que ces pratiques thérapeutiques de plus en plus sophistiquées et de plus en plus coûteuses ont peu de chances d'AStre accessibles aux pays que leurs faibles revenus empASchent déjA  de se procurer les médicaments de base Les pays riches eux-mASmes ne sont pas A  l'abri de ces contraintes financières : non seulement une partie de leur population n'accède pas A  tous les soins disponibles, mais, en plus, l'économie boursière pousse A  une concentration croissante des laboratoires pharmaceutiques ; un nombre do plus en plus restreint de laboratoires est A  l'origine de la quasi-totalité des médicaments mis au point. Le risque existe de voir la santé prise en otage dans des affrontements commerciaux. Dans ces conditions, quelle doit AStre la politique sanitaire d'un pays ?

Changer d'attitude
Pour Lucien Abenhaïm, Directeur général de la Santé, il faut changer d'attitude : - Dans les années 50, la direction de la Santé publique pouvait prendre la décision de faire vacciner la population. Elle envoyait un avis et les gens suivaient aveuglément cette recommandation. Ce n'est plus le cas. La responsabilité de l'état est de plus en plus d'informer les individus qui auront ensuite A  décider. On voit bien la difficulté d'agir sur les comportements A  risque avec le ac. Le principe de précaution ne consiste pas A  refuser le progrès, mais A  se donner les moyens de détecter le plus tôt possible des effets secondaires lorsqu'on prend une décision de santé publique -.

Comment combler les lacunes dans les recherches et les connaissances
Outre l'effort des gouvernements pour surveiller l'apparition des maladies infectieuses, outre les progrès attendus de la science, on pourrait envisager trois étapes :
' La première consisterait A  prendre conscience de la nécessité de détecter les urgences épidémiologiques A  travers le monde. Le facteur critique est le temps : tout retard aggrave la situation et risque de susciter des réactions de panique injustifiées. Pour tenter de résoudre ce problème, certains pays participent A  une initiative internationale de l'OMS visant A  modifier les règlements de santé internationaux : on mettrait désormais l'accent sur une diffusion accrue des rapports concernant les symptômes, les menaces, plutôt que sur les maladies.
' La deuxième étape concerne la faA§on de diffuser ces nouveaux renseignements. Au cours des trois dernières années, Internet a permis de mettre en place plusieurs réseaux électroniques de surveillance des épidémies tels que WHONet, FLUNet, FoodNet, etc. En moins de 24 heures, la plupart de ces réseaux peuvent émettre des rapports et des commentaires au sujet d'un événement.
' La troisième étape consisterait A  évaluer les risques que court une population, qu'elle soit A  l'intérieur mASme du foyer d'épidémie, ou qu'elle ait A  s'en approcher, ou A  entrer en contact avec dos personnes qui se trouvaient sur les lieux. Tous les ministères concernés collaborant, les pays deaient élaborer des s d'action pour les cas de ure envisagés.

Quelques actions complémentaires réalisables

Les gouvernements pourraient aider l'OMS dans sa fonction d'intervention sur les lieux d'épidémie en soutenant ses programmes de vaccination.
Ils pourraient également augmenter leur aide financière pour mettre au point des projets d'approvisionnement en eau saine, seul moyen de lutte contre la proation de nombreux virus véhiculés par l'eau polluée.
Nous avons vu que les antibiotiques n'arrivaient plus aujourd'hui A  remplir le rôle qui leur avait été assigné. Il faudrait donc mettre en place des antibiotiques de seconde génération, davantage adaptés aux nouvelles souches de virus, plus résistants, plus performants. Il serait bien entendu très utile, comme nous l'avons vu, de développer la télémédecine, afin que les connaissances médicales, de la maladie elle-mASme aussi bien que des molécules capables de la traiter, puissent AStre diffusées dans les pays les plus reculés. Cela deait compléter, bien entendu, une information précise sur les comportements A  risques (relations sexuelles non protégées, utilisation de drogues A  risque, telle que l'emploi de seringues non stériles, etc.). L'éducation, ici encore, reste primordiale dans ce combat

Perspectives
On pense qu'en 2020, les maladies cardio-vasculaires seront la première cause de mortalité dans les pays développés, devanA§ant la dépression sévère, les cancers, les accidents de la circulation et les maladies pulmonaires chroniques. Mais aucun des pays les plus riches n'est A  l'abri d'une maladie infectieuse, ou d'une attaque bioterroriste
Les états-Unis, malgré l'extrASme qualité de leur système de recherche en biotechnologie et leur gigantesque utilisation d'antibiotiques de pointe, restent l'un des pays les plus visités au monde malgré le coup de frein brutal entrainé par les attentats de septembre 2001 et continuent A  importer d'énormes quantités de nourriture. Ils ne sont pas - on l'a vu - préservés contre la pénétration d'un mauvais virus, que ce soit par accident ou par malveillance. L'Europe, elle, se trouve particulièrement touchée par la grippe, l'ESB (la vache folle) et le sida. Ses problèmes futurs pourraient venir de bactéries synthétiques issues de gènes de laboratoires ou de nano-organismes inconnus. Pour les pays du Nord, on prévoit plutôt des maladies d'ordre mental ; quant A  l'Europe centrale et l'Europe de l'Est, on constate que les systèmes sanitaires continuant A  se détériorer, les problèmes déjA  existants ne seront pas résolus rapidement Ils auront tendance A  s'aggraver, sans aucun doute.
Dans les pays qui n'ont pas encore fait leur transition sanitaire, on deait assister A  une nette diminution de la mortalité infectieuse maternelle et infantile. Cependant, on ne prévoit pas un ralentissement dans la proation des maladies comme le sida : d'après l'OMS, non seulement le nombre de cas de sida augmentera en Afrique (comment les 40 millions d'enfants africains rendus orphelins par le sida pourront-ils grandir et vie normalement ?), mais cette maladie va se déployer de plus en plus en Asie et en Océanie, et peut-AStre mASme toucher plus d'individus encore qu'en Afrique (c'est déjA  le cas de l'Inde). En effet, avec l'afflux massif de travailleurs étrangers, des maladies qui avaient presque totalement disparu sont en train de réapparaitre avec en plus, lA  aussi, les cas de sida qui ont augmenté, sur ces continents, de 70 % entre 2000 et 2001. Quant A  l'Amérique Latine, son système de santé est trop lent, bureaucratisé, et insuffisamment financé. Bien que les indicateurs de santé se soient améliorés dans l'ensemble, on constate que les progrès restent très inégaux selon les pays ou les groupes ethniques. Avec la résurgence de la tuberculose et les ravages du VIH - plus d'1,5 million de personnes sont atteintes -, la situation n'incline pas A  l'optimisme A€ moins que les instances sanitaires ne prennent nettement conscience et du danger et de l'urgence

Conclusion

Le xxie siècle sera tourné vers l'étude de la génétique et de l'environnement. Grace A  l'observation des agents pathogènes et des défaillances de la biologie humaine, nous serons plus A  mASme de comprendre, dans le futur, les relations qui existent entre une maladie et l'écologie (dans quels contextes se développe-t-elle et pourquoi ?) et entre la maladie et la génétique. Les progrès de la science et de la médecine qui se poursuiont, soyons-en sûrs, restent encore bien fragiles face au formidable défi que représente la santé.